班    级/院 （系）

民    族

出生日期

申请理由

联系电话

粘

贴

医

院

证

明

医院证明粘贴在本栏内

填表须知:

1、申请人必须开据三个月以内的医院有效证明( 要求二级以及以上
           甲等医院诊断证明，并有医师签字、医院盖章)。

2、持医院证明到学校医务室审核，并由负责人在医院证明上签字盖
           章后方为有效。

3、申请表一式两份，医院证明可在校医室签字盖章后复印。

4、将证明粘贴在本栏内(不得压盖本栏上线和左线)。

5、体育教师签字是指由当日负责测试的体育教师签字。

6、凡上体育课的学生，将申请表交给任课教师，没有体育课的学生，将申请表交给当天测试时的负责教师。

体育教师签字

本人签字

学校体育部门意见

学校签章：           

年    月    日